למה אין תשובה אחת
במרפאות רבות בישראל מטופלים שואלים את אותה שאלה: "מה עדיף — גלי הלם, זריקות או פיזיותרפיה?". זו שאלה מובנת אבל היא מוטעית בבסיסה, משום שהתשובה משתנה לחלוטין לפי האבחנ ה. מה שיעיל לכתף עם הסתיידות אינו מה שיעיל לטניס אלבו, ומה שיעבוד לפלנטר פאסציאיטיס אינו בהכרח יעיל לאותה עוצמה בדלקת בגיד אכילס.
במקום לחפש מנצח גורף, המדריך הזה משווה את שלוש האפשרויות — גלי הלם, קורטיזון ופיזיותרפיה — עבור ארבע אבחנות נפוצות, בהתבסס על העדויות המחקריות העדכניות ביותר. אנחנו לא ממציאים השוואות שלא קיימות, ולא מצהירים על "יעילות של X אחוז" שאינה מופיעה במחקר.
דלקת בפאסציה פלנטרית (כאב עקב)
בדלקת בפאסציה פלנטרית, לפיזיותרפיה ולתרגילים יש מעמד של קו טיפול ראשון. גלי הלם מגובים בעדויות מחקריות איכותיות — מחקר רב־מרכזי מסוג RCT של Gerdesmeyer מ־2008 (n=245) הראה ירידה של 72.1% בציון הכאב לעומת 44.7% בטיפול דמה, עם הצלחה כללית של 61% לעומת 42.2% (p=0.0020). זו עדות חזקה ליעילות גלי הלם בדלקת כרונית של הפאסציה הפלנטרית.
מקורות
- Gerdesmeyer L et al., 2008, American Journal of Sports Medicine (2008) — Confirmatory multicenter RCT (n=245): radial ESWT reduced composite VAS by 72.1% vs 44.7% for placebo at 12 weeks in chronic recalcitrant plantar fasciitis, with 61.0% vs 42.2% overall success (p=0.0020).
לזריקות קורטיזון יש שימוש היסטורי נרחב בפלנטר פאסציאיטיס, עם יתרון של הקלה מהירה בטווח הקצר. עם זאת, מוכר סיכון של קרע בפאסציה או אטרופיה בכרית השומן לאחר זריקות חוזרות — מה שמצמצם את השימוש בהן בגישות מודרניות.
| טיפול | יעילות | יתרונות | חסרונות |
|---|---|---|---|
| גלי הלם (רדיאליים) | חזקה במחקר | לא פולשני, מתאים גם למקרים כרוניים | לא נעים, דורש מספר טיפולים, עלות פרטית |
| קורטיזון | הקלה מהירה בטווח קצר | מהיר, זמין | סיכון לקרע פאסציה, תופעות לוואי חוזרות |
| פיזיותרפיה (מתיחות, תרגילים) | קו ראשון מקובל | בטוח, זול, ארוך טווח | איטי יותר, דורש מחויבות |
דלקת בגיד אכילס (טנדינופתיה של אכילס)
בדלקת בגיד אכילס הראה מחקר RCT של Rompe מ־2009 (n=68) כי שילוב של תרגילים אקסצנטריים עם גלי הלם רדיאליים בעוצמה נמוכה יעיל משמעותית יותר בהשוואה לתרגילים אקסצנטריים בלבד אחרי 4 חודשים, עם שיפור בציון VISA-A מ־51 ל־87 (לעומת 50 ל־73 בקבוצת תרגילים בלבד).
מקורות
- Rompe JD, Furia J, Maffulli N, 2009, American Journal of Sports Medicine (2009) — RCT (n=68) in chronic mid-portion Achilles tendinopathy: combining eccentric loading with repetitive low-energy ESWT was significantly more effective at 4 months than eccentric loading alone on all outcomes (VISA-A 51 to 87 vs 50 to 73).
זריקות קורטיזון באזור גיד אכילס נחשבות ככלל לא מומלצות — קיים חשש משמעותי לקרע של הגיד, והקונצנזוס הקליני שמוביל אורתופדים להעדיף אלטרנטיבות. פיזיותרפיה מבוססת תרגילים אקסצנטריים (פרוטוקול Alfredson) היא הבסיס המקובל של הטיפול, וגלי הלם נוספים על בסיס זה — לא מחליפים אותו.
טניס אלבו (דלקת אפיקונדיל לטרלי)
כאן העדויות פחות מחמיאות לגלי הלם. סקירת Cochrane משנת 2005 שכללה 9 מחקרים מבוקרים (n=1,006) קבעה ברמת עדות גבוהה שגלי הלם אינם נותנים יתרון משמעותי על פני טיפול דמה בכאב ובתפקוד בדלקת אפיקונדיל לטרלי. זו עדות חזקה נגד שימוש שגרתי בגלי הלם עבור מצב זה.
מקורות
- Buchbinder R, Green SE, Youd JM, Assendelft WJJ, Barnsley L, Smidt N, 2005, Cochrane Database of Systematic Reviews (2005) — Cochrane review of 9 placebo-controlled trials (n=1,006) found 'Platinum'-level evidence that shock wave therapy provides little or no benefit over placebo for pain and function in lateral elbow pain (tennis elbow).
קורטיזון בטניס אלבו מוכר במתן הקלה בטווח הקצר (שבועות ראשונים), אך מחקרים מראים שהתוצאות ארוכות הטווח שלו גרועות יותר מאשר "המתן וצפה" או פיזיותרפיה פעילה. לכן, הגישה המקובלת בטניס אלבו היא שילוב של מנוחה יחסית, תרגילים ממוקדים ושינוי עומסים — עם או בלי קורטיזון לטווח קצר. גלי הלם אינם קו ראשון לאבחנה זו.
דלקת סידנית של הכתף (calcific tendinitis)
כאן העדויות ברורות לטובת גלי הלם. סקירה שיטתית של Bannuru ועמיתיו מ־2014 (28 מחקרי RCT) הגיעה למסקנה שגלי הלם בעוצמה גבוהה עדיפים באופן מובהק על טיפול דמה מבחינת כאב, תפקוד ופירוק ההסתיידות בדלקת סידנית כרונית של הכתף. הסקירה גם ציינה שאין יתרון דומה לגלי הלם בדלקת כתף ללא הסתיידות.
מקורות
- Bannuru RR, Flavin NE, Vaysbrot E, Harvey W, McAlindon T, 2014, Annals of Internal Medicine (2014) — Systematic review of 28 RCTs concluded high-energy ESWT is significantly superior to placebo for pain, function and resorption of calcifications in chronic calcific shoulder tendinitis; no benefit was found in non-calcific tendinitis.
זריקה תת־אקרומיאלית של קורטיזון ופיזיותרפיה הם קווי טיפול מקובלים נוספים. חלק מהמטופלים עם הסתיידות גדולה מוסבים ישירות לגלי הלם או לפירוק ההסתיידות בטיפול מונחה אולטרסאונד (barbotage), בהתאם לגודל, למיקום ולסימפטומים.
טבלת סיכום לפי מצב
| אבחנה | גלי הלם | קורטיזון | פיזיותרפיה |
|---|---|---|---|
| פלנטר פאסציאיטיס | עדות חזקה (Gerdesmeyer 2008) | הקלה קצרת טווח, סיכוני קרע | קו ראשון |
| דלקת גיד אכילס (מידפורשן) | עדות בינונית־חזקה בשילוב תרגילים (Rompe 2009) | אינו מומלץ — סיכון קרע | תרגילים אקסצנטריים — בסיס |
| טניס אלבו | עדות Cochrane — לא יעיל משמעותית יותר מטיפול דמה | הקלה קצרת טווח, תוצאות ארוכות טווח פחות טובות | קו ראשון |
| דלקת כתף סידנית | עדות חזקה (Bannuru 2014) | הקלה סימפטומטית | קו ראשון במקרים קלים |
שילוב בין הטיפולים
בפרקטיקה הקלינית, שילוב בין פיזיותרפיה לגלי הלם הוא נפוץ — במיוחד בדלקת של גיד אכילס, שבה המחקרים מראים תועלת הדדית. גלי הלם לרוב אינם מחליפים את הפיזיותרפיה, אלא מתווספים אליה. שילוב של קורטיזון וגלי הלם באותו אזור ובאותו פרק זמן אינו נפוץ, ולרוב הוא נמנע כדי שלא להסוות את ההשפעה של אחד מהטיפולים או לשנות את תגובת הרקמה המקומית.