הפרוטוקול הסטנדרטי
הפרוטוקול המוכר והנפוץ ביותר בספרות הקלינית לטיפול בגלי הלם בהתוויות אורתופדיות הוא שלושה טיפולים במרווחים שבועיים, כל טיפול בן כ־2,000 פולסים, בעוצמה האנרגיה הגבוהה ביותר שהמטופל סובל. סקירת מחקר מקיפה שבדקה את המחקרים האורתופדיים הרשומים במסד PEDro הגיעה למסקנה שזה הפרוטוקול המיטבי על סמך העדויות הזמינות.
מקורות
- Schmitz C, Császár NBM, Milz S, Schieker M, Maffulli N, Rompe JD, Furia JP, 2015, British Medical Bulletin (2015) — Systematic review of PEDro-listed orthopedic ESWT studies concluded ESWT is effective and safe; an optimal protocol is three weekly sessions with ~2,000 impulses at the highest tolerable energy flux density, and the radial/focused distinction should not be conflated with low/high energy.
חשוב להדגיש: זה פרוטוקול מחקרי. בפרקטיקה הקלינית היומיומית, חלק מהמטפלים מתאימים אותו — מוסיפים טיפול נוסף, משנים את המרווחים, משנים את מספר הפולסים. זה לא בהכרח שגוי, אבל כדאי לדעת שהבסיס המחקרי הוא שלושה טיפולים של כ־2,000 פולסים.
פרוטוקולים לפי אבחנה — מה נבדק במחקר
הטבלה הבאה מציגה את הפרוטוקול שנבדק במחקרי RCT משמעותיים עבור אבחנות ספציפיות. כל שורה מצטטת מחקר מספציפי.
| אבחנה | מחקר | פרוטוקול שנבדק |
|---|---|---|
| דלקת בפאסציה פלנטרית (רצים כרוניים) | Rompe 2003 | 3 טיפולים שבועיים, 2,100 פולסים בעוצמה נמוכה |
| דלקת בפאסציה פלנטרית (מחקר רב־מרכזי) | Gerdesmeyer 2008 | 3 טיפולים רדיאליים (rESWT) עם תוצאות של 72.1% ירידה בכאב בציון משולב |
| דלקת בגיד אכילס (מיד־פורשן) | Rompe 2009 | 3 טיפולים שבועיים של rESWT בעוצמה נמוכה בשילוב עם תרגילים אקסצנטריים |
מקורות
- Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Nafe B, 2003, American Journal of Sports Medicine (2003) — Three sessions of low-energy ESWT (2,100 impulses) produced significantly greater 6-month pain reduction than sham in chronic plantar fasciitis in long-distance runners (VAS 6.9 to 2.1 vs 7.0 to 4.7).
- Gerdesmeyer L et al., 2008, American Journal of Sports Medicine (2008) — Confirmatory multicenter RCT (n=245): radial ESWT reduced composite VAS by 72.1% vs 44.7% for placebo at 12 weeks in chronic recalcitrant plantar fasciitis, with 61.0% vs 42.2% overall success (p=0.0020).
- Rompe JD, Furia J, Maffulli N, 2009, American Journal of Sports Medicine (2009) — RCT (n=68) in chronic mid-portion Achilles tendinopathy: combining eccentric loading with repetitive low-energy ESWT was significantly more effective at 4 months than eccentric loading alone on all outcomes (VISA-A 51 to 87 vs 50 to 73).
מה המסקנה? רוב המחקרים האיכותיים השתמשו בפרוטוקול של שלושה טיפולים. כאשר מטפל מציע לכם סדרה ארוכה משמעותית (6–10 טיפולים), זה אפשרי אבל עדיף לשאול למה — האם מדובר בהתאמה אישית מבוססת הערכה, או בפרוטוקול "סטנדרטי" של המרפאה שפשוט ארוך יותר.
מתי מרגישים את השיפור?
זה אולי הדבר החשוב ביותר להבין לפני שמתחילים: גלי הלם לא עובדים כמו משכך כאב. אסור לצפות להקלה מיידית בסיום הטיפול הראשון. המנגנון הביולוגי של ESWT מפעיל תהליכי ריפוי רקמה הדרגתיים שדורשים שבועות עד חודשים להבשיל.
- שבועות 1–3 (במהלך הסדרה): כאב זמני אחרי כל טיפול, לעיתים גם עלייה קלה בכאב המקורי — זה תקין.
- שבועות 4–8: השיפור הראשון מורגש לרוב — ירידה בעוצמת הכאב, שיפור בתפקוד בפעילות יומיומית.
- שבועות 8–12: ההשפעה המלאה. במחקרים רבים, נקודת המדידה העיקרית היא 12 שבועות מתחילת הטיפול.
- חודשים 3–6: קיבוע של ההטבה או שיפור המשכי במקרים מסוימים.
זו הסיבה למה אין מה למהר להסיק מסקנות על הצלחה או כישלון מיד אחרי הטיפול האחרון. תן לגוף זמן.
מתי לחזור על סדרה?
אם אחרי 8–12 שבועות מסיום הסדרה יש שיפור חלקי אבל לא מלא, רבים מהמטפלים שוקלים סדרה שניה של 2–3 טיפולים נוספים. זו גישה מקובלת בפרקטיקה, אם כי התמיכה המחקרית הספציפית לסדרה חוזרת מוגבלת יותר מהמחקר על הסדרה הראשונית.
חשוב לוודא שסדרה חוזרת מבוססת על הערכה קלינית — לא רק על הרצון שלכם לעשות "עוד משהו". אם יש שיפור הדרגתי שממשיך להתקדם, לעיתים עדיף להמתין עוד 4–6 שבועות לפני שמחליטים על סדרה חדשה.
דגלים אדומים — מתי לבחון מחדש את האבחנה
אם אחרי השלמת הסדרה (3–5 טיפולים) וחלף פרק זמן של 8–12 שבועות אין שום שיפור — לא בכאב, לא בתפקוד — זה סימן שכדאי לחזור לרופא ולבחון מחדש את האבחנה. ייתכן שהבעיה אינה מה שחשבתם, או שיש פתולוגיה נוספת שמעכבת את הריפוי.
במקרים כאלה חשוב לבצע בירור מחדש: אולטרסאונד אבחנתי, MRI במקרים מסוימים, ובדיקה מחודשת על ידי רופא אורתופד. לעיתים מתברר שיש קרע חלקי בגיד, דלקת במפרק שלא טופלה, או פתולוגיה נוספת שצריכה גישה אחרת.