סוגי בעיות הכתף הנפוצים
לפני שמדברים על טיפול, חיוני להבין שכאבי כתף אינם אבחנה — הם תסמין. המקורות העיקריים כוללים: טנדינופתיה של מנז'ט הכתף עם הסתיידות, טנדינופתיה של מנז'ט הכתף ללא הסתיידות, קרע של מנז'ט הכתף, כתף קפואה (קפסוליטיס אדהזיבית), תסמונת פגיעה (impingement), ודלקת פרקים של מפרק הכתף. לכל אחד מאלה התנהגות קלינית שונה ותגובה שונה לטיפולים.
גלי הלם אינם פתרון אוניברסלי לכאבי כתף. האבחנה המדויקת קובעת אם זה הטיפול המתאים. בדיקה פיזיקלית, אולטרסאונד ולעיתים MRI הם חיוניים לפני שקובעים תוכנית טיפול.
היכן לגלי הלם ראיות חזקות: טנדיניטיס מסתייד
ההתוויה הכי מבוססת בכתף היא טנדיניטיס מסתייד של מנז'ט הכתף — מצב שבו הצטברויות סידן (calcifications) נוצרו בגיד, לרוב בגיד הסופרספינטוס. סקירה שיטתית של 28 מחקרי RCT על ידי Bannuru ועמיתיו (2014) מצאה שגלי הלם בעצימות גבוהה עדיפים באופן מובהק על פלצבו במדדי כאב, תפקוד ואף בהיבטים של ספיגת ההסתיידויות עצמן.
זו אחת הסיבות שהאיגודים האורתופדיים ברחבי העולם מגדירים את הטיפול בגלי הלם כאופציה מקובלת עבור טנדיניטיס מסתייד כרוני של מנז'ט הכתף שאינו מגיב לטיפול שמרני. במקרים רבים הטיפול נחשב חלופה לגישות פולשניות יותר כמו שאיבת הסתיידות בהנחיית אולטרסאונד או ניתוח.
מקורות
- Bannuru RR, Flavin NE, Vaysbrot E, Harvey W, McAlindon T, 2014, Annals of Internal Medicine (2014) — Systematic review of 28 RCTs concluded high-energy ESWT is significantly superior to placebo for pain, function and resorption of calcifications in chronic calcific shoulder tendinitis; no benefit was found in non-calcific tendinitis.
היכן הראיות חלשות: מנז'ט הכתף ללא הסתיידות
במנז'ט ללא הסתיידות, התמונה שונה לגמרי. מטא-אנליזה עדכנית (Kamonseki 2024) של 9 מחקרים עם 543 מטופלים הראתה שיפור קטן בלבד בכאב בטווח הקצר לעומת סהם (SMD -0.28), ללא יתרון מובהק בטווח הביניים והארוך. המסקנה של המחברים: הראיות מוגבלות ואין תמיכה חזקה להמלצה שגרתית.
במקביל, סקירתו של Bannuru 2014 ציינה במפורש שלמרות התועלת המובהקת בטנדיניטיס מסתייד, לא נמצא יתרון על פני פלצבו בטנדינופתיה לא מסתיידת של מנז'ט הכתף. בעקבות זאת, גלי הלם אינם קו ראשון לטנדינופתיה לא מסתיידת — פיזיותרפיה מובנית, תרגילי חיזוק של שרירי השכמה וגישות אחרות נחשבות עדיפות.
מקורות
- Kamonseki DH et al., 2024, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation (2024) — Systematic review and meta-analysis (9 studies, n=543) of non-calcific rotator cuff tendinopathy: ESWT produced a small short-term improvement in pain vs sham (SMD -0.28), with no significant benefit at intermediate or long-term follow-up — evidence is limited.
- Bannuru RR, Flavin NE, Vaysbrot E, Harvey W, McAlindon T, 2014, Annals of Internal Medicine (2014) — Systematic review of 28 RCTs concluded high-energy ESWT is significantly superior to placebo for pain, function and resorption of calcifications in chronic calcific shoulder tendinitis; no benefit was found in non-calcific tendinitis.
היכן גלי הלם אינם מתאימים
חשוב להיות ברורים לגבי המצבים שבהם גלי הלם אינם הפתרון — גם אם לפעמים משווקים אותם כך.
- קרע של מנז'ט הכתף (partial or full-thickness tear) — זוהי בעיה מבנית. גלי הלם אינם 'מדביקים' גידים קרועים. הפתרון הוא שמרני מובנה או תיקון כירורגי, בהתאם לגודל הקרע ולתפקוד
- כתף קפואה (capsulitis adhesiva) — מחלה של הקפסולה המפרקית. הטיפול העיקרי הוא פיזיותרפיה מובנית, הידרודילטציה או זריקות סטרואיד תוך-מפרקיות. אין ראיות איכותיות לגלי הלם במצב זה
- דלקת פרקים (אוסטאוארתריטיס) של מפרק הכתף — מחלה ניוונית של הסחוס. גלי הלם אינם מטפלים בסחוס. הטיפולים הם שמרניים, זריקות או, במקרים חמורים, החלפת מפרק
- כאב מקרין מצוואר — אם מקור הכאב הוא פריצת דיסק או שורש עצב צווארי, גלי הלם על הכתף לא יפתרו את הבעיה
איך לגשת להחלטה
הצעד הראשון הוא אבחנה מדויקת — אורתופד או רופא ספורט עם גישה לאולטרסאונד. אם הממצא הוא הסתיידות בסופרספינטוס ויש כאב כרוני שלא הגיב לפיזיותרפיה, גלי הלם הם אפשרות סבירה מאוד. אם אין הסתיידות, או שהאבחנה שונה, יש לבחון קודם פיזיותרפיה מובנית וחיזוק לפני שקילת ESWT.
במקרים של טנדיניטיס מסתייד המיועד לטיפול בגלי הלם, חשוב לבצע את הטיפול בצורה מדויקת: במחקרים המובילים השתמשו בהכוונה על ידי אולטרסאונד כדי לוודא שהאנרגיה מתמקדת בהסתיידות עצמה. מרפאות שמבצעות את הטיפול 'לפי תחושה' ללא הדמיה עשויות להניב תוצאות פחות טובות. שאלו על שיטת המיקום לפני שאתם מתחייבים לסדרה.
לבסוף, אל תתעלמו מהקשר בין הכתף לשאר חגורת הכתפיים. חולשה של שרירי השכמה, תנוחה קיפוטית, ומגבלת תנועה בחוליות צוואריות גורמת לעיתים לכאב כתף כרוני. פיזיותרפיה שמטפלת בכלל האזור לעיתים פותרת את הכאב גם ללא התערבויות נוספות.
עוד עניין חשוב — רבים מהמטופלים מגיעים עם כתף שמוגדרת כ'דלקת' אך בפועל מדובר בטנדינופתיה ניוונית כרונית ללא רכיב דלקתי אמיתי. ההבחנה הזו משנה את ההחלטה הטיפולית: טיפולים אנטי-דלקתיים כמו סטרואידים יכולים לעזור בטווח קצר במקרים של דלקת אמיתית אך אינם פותרים טנדינופתיה ניוונית. במקרה של טנדיניטיס מסתייד, לעומת זאת, ESWT מתמקד בדיוק בהסתיידות עצמה ולכן הוא גישה אטיולוגית.