שני סוגים של טנדינופתיה של אכילס
לפני כל החלטה טיפולית, יש לאבחן איזה סוג טנדינופתיה יש לכם, כי התגובה לטיפול שונה בין הסוגים. גיד אכילס יכול להיות פגוע בשני מיקומים עיקריים.
- Mid-portion tendinopathy — הפגיעה נמצאת באמצע הגיד, כ-2-6 ס''מ מעל עצם העקב. זהו הסוג הנפוץ יותר, במיוחד אצל רצים
- Insertional tendinopathy — הפגיעה נמצאת במקום חיבור הגיד לעצם העקב. לעיתים מלווה בבליטה גרמית בצד האחורי של העקב (Haglund) ובבורסיטיס רטרוקלקנאלי
הבחנה מדויקת מתבצעת על ידי בדיקה פיזיקלית ואולטרסאונד אבחנתי. ההבחנה חשובה כי ההתוויה והפרוטוקול הטיפולי שונים, ובמיוחד כי תרגילי אכילס אקסצנטריים קלאסיים על מדרגה עובדים פחות טוב במקרים insertional.
ראיות עבור טנדינופתיה mid-portion
במחקר תלת-זרועי של Rompe ועמיתיו (2007) נמצא שבמטופלים עם טנדינופתיה כרונית של mid-portion, תרגילים אקסצנטריים (60%) וגלי הלם בעצימות נמוכה (52%) הניבו תוצאות דומות בשיעור השיפור המהותי בחודש ה-4, בעוד שגישת wait-and-see הניבה רק 24%. המסקנה: שני הטיפולים הפעילים יעילים באופן דומה, אבל בכל מקרה הם עדיפים באופן דרמטי על המתנה סבילה.
המחקר המכריע יותר היה של Rompe 2009 — RCT עם 68 מטופלים שבחן שילוב של תרגילים אקסצנטריים עם ESWT לעומת תרגילים אקסצנטריים בלבד. התוצאות היו חד-משמעיות: בקבוצה המשולבת, ציון VISA-A עלה מ-51 ל-87, בעוד שבקבוצת התרגילים בלבד הוא עלה רק מ-50 ל-73. ההבדל מובהק ומשמעותי קלינית בכל המדדים שנבדקו.
מקורות
- Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N, 2007, American Journal of Sports Medicine (2007) — Three-arm RCT in chronic mid-portion Achilles tendinopathy: eccentric loading and low-energy ESWT showed comparable results at 4 months (60% vs 52% substantially improved), while a wait-and-see policy was ineffective (24%).
- Rompe JD, Furia J, Maffulli N, 2009, American Journal of Sports Medicine (2009) — RCT (n=68) in chronic mid-portion Achilles tendinopathy: combining eccentric loading with repetitive low-energy ESWT was significantly more effective at 4 months than eccentric loading alone on all outcomes (VISA-A 51 to 87 vs 50 to 73).
ראיות עבור טנדינופתיה insertional
המצב השני, insertional, היסטורית היה קשה יותר לטיפול. תרגילי אקסצנטריקה קלאסיים על מדרגה עלולים להחמיר את הכאב כאשר העקב יורד מתחת לאופק. במחקר חשוב של Rompe ועמיתיו (2008) — RCT עם 50 מטופלים — נבדק טיפול ESWT רפטטיבי בעצימות נמ וכה לעומת תרגילי עומס אקסצנטרי בלבד. בסוף חודש 4, 64% מהמטופלים בקבוצת ESWT הוגדרו כ'החלימו או השתפרו במידה ניכרת' לעומת רק 28% בקבוצת התרגילים. ציוני VISA-A עלו מ-53 ל-80 בקבוצת ESWT לעומת מ-53 ל-63 בלבד בקבוצת התרגילים.
המשמעות הקלינית חשובה: בטנדינופתיה insertional, שבה תרגילי אקסצנטריקה רגילים פחות יעילים, ESWT הוא דווקא גישה חזקה יותר יחסית. זה הפך את הטיפול לגישה מועדפת עבור הסוג הזה של טנדינופתיה כאשר שמרני אחר נכשל.
מקורות
- Rompe JD, Furia J, Maffulli N, 2008, Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume) (2008) — RCT (n=50) in chronic insertional Achilles tendinopathy: at 4 months, 64% of patients treated with repetitive low-energy ESWT were recovered or much improved vs 28% with eccentric loading alone (VISA-A 53 to 80 vs 53 to 63).
השילוב עם תרגילים אקסצנטריים — הקריטי ביותר
התוצאות הטובות ביותר בטנדינופתיה של גיד אכילס מגיעות משילוב של גלי הלם עם תוכנית תרגילים אקסצנטריים מובנית — ולא מהטיפול ב-ESWT לבדו. אם מציעים לכם רק טיפול בגלי הלם ללא תוכנית שיקום, אתם מקבלים רק חצי מהטיפול.
הפרוטוקול המשולב הסטנדרטי הוא פרוטוקול Alfredson — שתי סדרות של 15 חזרות של עמידה אקסצנטרית על מדרגה, פעמיים ביום, במשך 12 שבועות. בטנדינופתיה mid-portion התרגילים מבוצעים עם ירידת העקב מתחת לאופק; בטנדינופתיה insertional התרגילים מבוצעים על משטח שטוח בלבד, בלי ירידת העקב מתחת לאופק.
הפרוטוקול הטיפולי
| רכיב | פירוט |
|---|---|
| מספר מפגשים | 3-5 מפגשים במרווחים של שבוע |
| פולסים לטיפול | כ-2,000-2,500 פולסים על הנקודה הרגישה |
| סוג אנרגיה | עצימות נמוכה עד בינונית (0.12-0.25 mJ/mm²) |
| סוג מכשיר | רדיאלי או ממוקד — שניהם נחקרו בהצלחה |
| שילוב עם תרגילים | חובה — תרגילי עומס אקסצנטריים 12 שבועות |
| חזרה לפעילות | הדרגתית, על בסיס סיבולת כאב ותפקוד |
החלמה וחזרה לספורט
גיד אכילס מתרפא לאט. גם כאשר ESWT מניב תוצאות טובות, השיפור הכולל מתגבש במשך 3-6 חודשים. במהלך הטיפול ולאחריו, חובה לשמור על העקרונות: המשך תרגילים אקסצנטריים יומיים, ניהול עומסים (חזרה הדרגתית לפעילות), הימנעות מעלייה חדה בנפח אימונים, ונעליים מתאימות. רץ שמוציא את הטיפול ברצינות אך חוזר מיד לאותו נפח אימונים שגרם לבעיה — עלול לחזור לנקודת ההתחלה.